• Datum verwijzing (niet ouder dan 6 maanden)
• Naam, geboortedatum, BSN nummer, huisadres en telefoonnummer cliënt
• Naam en functie van de verwijzer
• AGB-code van de verwijzer
• Stempel of handtekening van de verwijzer
• Een specifieke DSM-5 stoornis of een vermoeden hierop
• Verwijzing naar echelon generalistische BasisGGZ
• Bij voorkeur worden ook eerdere psychologische behandelingen vermeldt

Volgens NHG Richtlijn